بیماری سارس

بیماری سارس یا سندروم تنفسی حاد (Severe Acute Respiratory Syndrome) با بروز ناگهانی یک نوع ذات الریه ی آتی پیک با عامل ویروسی از خانواده ی کرونا ویروس ها می باشد که از یکی از ایالات جنوبی چین (سارس از مارس 2003 شروع گردید) آغاز شده و با شیوع در منطقه ی شرق آسیا به بیش از 30 کشور جهان منتقل شده است .

بیماری سارس

در چند ماهه ی گذشته سبب ابتلاء 5000 نفر و بیش از 300 مرگ گردیده است . ویروس از طریق تماس نزدیک با افراد آلوده و همچنین مدفوع فرد آلوده منتقل می شود . دوره ی کمون بیماری بین 7-2 روز و گاه تا 10 روز می باشد .

همه گیرشناسی بیماری

منشاء بیماری یک پزشک چینی 64 ساله بوده که در بیمارستان سون یات سن گوانگ ژو کار می کرد و اغلب بیماران مبتلا به یک نوع بیماری ریوی ناشناخته را در ماههای آخر سال 2002 معاینه کرده است . این پزشک در ماه فوریه ی سال جاری در متروپول شهر مونگ کوک در هنگ کنگ ساکن بوده و به علت ابتلاء به بیماری در بیمارستان بستری و فوت می کند . شش نفر دیگر که در همان طبقه هتل ساکن بودند بعداً به این بیماری مبتلا شدند .

نشانگان تنفسی حاد با مسافرت این افراد به کشورهای دیگر دامنه ی بیماری توسعه پیدا کرد . در عین حال ، به دلیل عدم اطلاع از عامل بیماری تعداد بسیاری از مبتلایان اولیه در هنک کنگ را کارکنان وکادر بهداشت و درمان و دانشجویان پزشکی که در تماس با بیمار اولیه بوده اند تشکیل داده است . با اطلاع رسانی گسترده پس از شیوع بیماری سارس با اعمال اقدامات پیشگیرانه و بهداشتی مانند جداسازی بیماران و استفاده از ماسک و دستکش و رفع آلودگی مناسب زنجیره ی انتقال را می توان کند نمود .

سازمان بهداشت جهانی با تشکیل تیم تخصصی و ایجاد شبکه ی اطلاع رسانی برای مسئولین و کارکنان بهداشتی اطلاعات لازم رادر اختیار آنان قرار میدهد . این سازمان با انتشار اعلامیه ای به افرادی که از کشورهای چین ، هنگ کنگ ، ویتنام و سنگاپور به مناطق دیگر جهان سفر می کنند و همچنین افرادی که قصد سفر به این کشورها را دارند هشدارهای لازم بهداشتی را داده است . بر اساس جدیدترین گزارش سازمان بهداشت جهانی ، کشورهای واجد موارد ابتلاء و مرگ ومیر حاصل از این بیماری در جدول زیر درج گردیده است . این آمار به دلیل مسری بودن بیماری به طور ورزانه در حال افزایش است .

شیوع بیماری علاوه برصدمات بهداشتی ، خسارات اقتصادی سنگینی را به کشورها وارد کرده است ، زیرا فعالیتهای اقتصادی ، مسافرتها ولغو بسیاری از کنگره های علمی و همچنین صنعت توریسم دچار اختلال شده است . بررسی ها نشان می دهد که خسارات اقتصادی این بیماری از زمان شیوع تا کنون بالغ بر 30 میلیارد دلار بوده است و در صورت گسترش بیماری این رقم افزایش می یابد . نکته ی بسیار مهم درباره یشیوع این بیماری وافراد در معرض خطر این است که در صورت عدم رعایت موارد پیشگیرانه ، پزشکان ، پرستاران ، دانشجویان پزشکی وکادر بهداشتی به دلیل تماس نزدیک با بیماران در معرض خطر ابتلاء به این بیماری می باشند . در آغاز همه گیری اخیر در چین ، هنگ کنگ ، ویتنام 90% بیماران و افراد مشکوک به سارس در بین کادر بهداشت و درمان بوده و مواردی از مرگ نیز در بین آنان مشاهده شده است . در بیمارستان هانوی ویتنام 56% از کارکنانی که با یک بیسمار در تماس بوده اند به بیماری سارس مبتلاء شده اند .

علایم بیماری و سیر بالینی آن

بیماری سارس در افراد بالغ بین 25 تا 70 سال رخ داده است . چند مورد مشکوک نیز در نوجوانان (15 ساله ) دیده شده است . دوره ی پنهان بیماری بین 7-2 روز و گاه تا 10 روز می رسد . بیماری با تب ناگهانی و بالای 38 درجه که ممکن است با لرز وعلایمی شبیه آنفولانزا شروع (شامل تب سریع وبالا ، درد عضلانی ، سردرد و گلودرد) شود . پس از 3 تا 7 روز مشکلات سیستم تنفسی تحتانی با سرفه ی خشک شروع می شود که می تواند به تنگی نفس و در 10 تا 20 درصد موارد به کاهش اکسیژن خون منجر گردد . در بیماری سارس دو فاز وجود دارد . در فاز اول علایم خفیف و منحصر به بخش فوقانی سیستم تنفسی (علایم سرماخوردگی ، سرفه ، تنگی نفس ) است . موضوع مهم در این فاز فقدان علایم دستگاه گوارشی و سیستم عصبی است (03/06/30 این فاز شبیه به مایکوپلاسما وبقیه ی عوامل ویروسی است ) ولی در فاز دوم گسترش به سیستم تنفس تحتانی سبب سرفه ، تنگی نفس و نهایتاً به کاهش اکسیژن خون منجر می گردد .

در التهابهای ناشی از ویروسهای غیر سارس ، لایه ی اپی تلیوم روی برنشها مبتلا شده و یک تراکیت یا برونشیت دیده می شود ولی شواهد در بیماری ویروسی سارس نشان دهنده ی سیر پیشرفته تر بیماری ، امتحان و گرفتاری غشای آلو ئولی نیز می باشد و اثر روی آلوئولها بصورت افزایش تراوایی نمایان می گردد و این افزایش تراوایی سبب می شود که مایع از فضای بینا بینی آلوئولی وارد آن شود انتقال گاز اکسیژن ودی اکسید کربن دچار نقصان شده و سیر بیماری به سوی هیپوکسیا پیش می رود که این حالت حتی در ویروس آنفولانزای تیپ A هم به ندرت دیده می شود . این اختلال را SARS می نامیم . 20-10 درصد مبتلایان تابلوی تی پیک SARS دارند ، که اینها نیاز به تهویه ی مکانیکی دارند . البته امکان محدود شدن بیماری و یک فاز فیبروتیک وجود دارد که می تواند سبب مرگ هم نشود .

مواردی که باید به بیماری سارس مشکوک شد :

  • تب ناگهانی و بالاتر از 38 درجه
  • درد عضلانی
  • یک یا چند علامت تنفسی (سرفه ، گلودرد ، تنگی نفس یا مشکلات تنفسی )
  • سابقه ی مسافرت به چین ، هنگ کنگ ، ویتنام ، سنگاپور و یا سایر کشورهایی که همه گیری بیماری در آن وجود داشته است.
  • سابقه ی تماس با فرد بیمار با علایم مشابه
  • افراد بیمار با علایم فوق که عکس قفسه ی سینه ی آنها علایم ذات الریه یا سندروم بیماری تنفسی بالغین را نشان دهد.
    در صورت مواجه با موارد مشکوک یا احتمالی لازم است از نظر ارتباط احتمالی با همه گیری SARS مورد بررسی قرار گرفته و با ایزوله کردن بیمار اقدامات لازم جهت پیشگیری از انتقال بیماری به کادر پزشکی و پرستاری و سایر افراد صورت گیرد در عین حال بررسی های آزمایشگاهی جهت حضور عوامل عفونی باکتریال و ویروسی از جمله باکتریهای آتی پیک و بویژه ویروسهای عامل بیماریهای تنفسی صورت گیرد .

نکات مهم در پیشگیری و کنترل بیماری سارس

باتوجه به اینکه انتقال بیماری فرد به فرد می باشد ، لذا پیشگیری از روند انتقال بیماری ، مهمترین راه کنترل است . در بررسی های انجام شده در تایوان و هنگ کنگ دیده شده است که با آموزش و کنترل پیشگیرانه در تماسهای خانگی وبیمارستانی تا حد زیادی از روند گسترش بیماری جلوگیری بعمل آمده است . شواهد موجود مؤید آن است که بیماری عمدتاً از طریق تنفس منتقل می شود . افزون بر این ، امکان انتقال گوارشی آن نیز مطرح گردیده است بنابراین با احتیاطات پیشگیرانه در سه مسیر : تماسی ، قطرات تنفسی ، استنشاقی و آئروسل می باشد . لذا،گروههای پزشکی وبهداشتی و گروههای خدماتی فرودگاهی ، بنادر ، مدارس و ادارات و همچنین خانواده ها می بایست اصول ذیل را رعایت نمایند :

1. استفاده از ماسک توسط افراد با احتمال بیماری و افراد رد تماس با بیماران که ترجیحاً باید از ماسک N95 و در صورت عدم دسترسی ماسک جراحی استفاده نمایند ( ماسک استاندارد باید توان فیلتر ذرات یک میکرون راتا 95% دارا بوده و کمتر از 10% نارسایی داشته باشد مانند ماسک مورد استفاده در پیشگیری از بیماری سل ) .
2. استفاده از صورت بندهای مناسب جهت پیشگیری از تماس ترشحات با چشم و مخاطات
3. استفاده از دستکش و گان توسط گروههای پزشکی وسایر مراقبین بیماران و همچنین ملاقات کنندگان
4. اختصاص اتاق ایزوله جهت بیماران احتمالی با امکانات کامل دستشویی وتوالت و سیستم تهویه با فشار منفی و فیلتر مناسب وتوان تعویض هوا 9-6 باردرساعت .
5. شستشوی دستها جزء اصول مهم احتیاطات تماسی بوده که باید توسط پرسنل پزشکی قبل از تماس با بیمار ، پس از تماس با بیمار ، پس از تماس با مواد ترشحی و دفعی بیمار و پس از در آوردن دستکشها باید انجام گیرد . شستشوی دستها با آب و صابون حاوی ترکیبات ضد عفونی کننده توصیه میگردد .
6. مراقبت از ترومای سرسوزن مهم بوده و باید مدنظر باشد .
7. مواد ترشحی . دفعی و مصرفی بیماران باید به عنوان زباله های بیمارستانی عفونی تلقی شده و احتیاطات لازم مورد توجه واقع گردد .
8. با توجه به اینکه کوروناویروس عامل سارس در محیط خارج و سطوح تا سه ساعت قادر به ادامه ی حیات است ، لذا سطوح در تماس با بیمار ، ترشحات بیمکار و همچنین تجهیزات مورد استفاده در بیمارستانها ، ترمینالها ، مدارس ، ادارات ، هواپیما و کشتی بویژه صندلیها ، دستگیره ها ، دربها ، پنجره ها و سایر موارد با ترکیبات ضدعفونی کننده موضعی معمولی ضدعفونی و تمیز گردد .
9. سیستم احیا و تنفس مصنوعی مورد استفاده جهت احیاء این بیماران در آی سی یو و اورژانسها باید به شکل ویژه وجود داشته باشد و دارای سیستم تهویه ی مستقل با فیلتر اختصاصی باشد .
10. افراد در معرض تماس با بیماران ودر خطر ابتلاء مانند گروههای پزشکی ، بهداشتی ، خانواده ها ، همکاران و همسفران می بایست تا 10 روز به شکل مراجعه ی حضوری و یا تماس تلفنی بر اساس تعریف مورد بیماری (تب بالای 38 درجه ، علامت تنفسی حاد و سابقه ی مسافرت و یا تماس با مسافرین و علایم هشدار دهنده تحت نظر باشند که در صورت بروز علایم احتمالی سریعاً بستری و تحت نظر وبررسی های اختصاصی مربوطه قرا گیرند .

راه های انتقال

ملاقات وتماس نزدیک با افرادی که دارای علایم بوده اند (در فاصله یک متری بیمار ، تکلم و صحبت به مدت 5 دقیقه ، مراوده داشتن با بیمار) تا امکان انتقال ذره یا Droplet را داشته باشد .

سیر ابتلاء و احتمال انتقال بیماری را افزایش می دهد . وجود و عدم وجود علایم اولیه مثلاً سرفه و علایم تنفسی درصد ابتلاء را بالا می برد . اخیراً احتمال انتقال از طریق مدفوع شخص مبتلا در مجتمعی در هنگ کنگ مشاهده شده است . نقش سوسک و سایر حیوانات در چرخه ی انتقال مکانیکی بیماری نیز مطرح است .

اتیولوژی بیماری

با بررسی های اولیه نمونه های بیماران با میکروسکوپ الکترونی اعلام گردید که عامل سارس احتمالاً ویروسی از خانواده ی پارامیکسو ویروس (Paramixoviruse) شامل ویروسهای بیماریهای تنفسی مانند پارا آنفولانزا (respiratory syncytial virus) اوریون و سرخک می باشد . متخصصین آلمانی با بررسی های دقیق تر اعلام نمودند که عامل می تواند metapneumovirus از خانواده پارامیکسوویروس ها باشد که اخیراً شناسایی شده است ، لیکن این ویروس در کودکان بیماری میکند . یک گروه تحقیقاتی دانشگاه هنگ کنگ به سرپرستی مالیک پیریس اعلام نمودند که با استفاده از روش های مولکولی موفق به شناسایی عامل بیماری از خانواده کوروناویروس ها (corona virus) شده اند . این ویرو س عامل 10 تا 20 درصد سرماخوردگی های عادی است . با توجه به اهمیت شناسایی عامل بیماری که تشخیص و درمان زودرس را امکان پذیر میسازد ، سازمان بهداشت جهانی با اعزام گروه تحقیقاتی به محل اولیه بیماری در چین وتشکیل شبکه ای از چندین آزمایشگاه مجهز و پیشرفته در چند کشور جهان تلاش گسترده ای را برای شناسایی عامل میکروبی بیماری سارس آغاز نمود .

کرونا ویروس عامل بیماری سارس

بطور کلی خانواده ی کوروناویریده شامل دو جنس Toro virus و Corona virus می باشد که توروویرس در میان سم داران شایع بوده واحتمالاً باعث اسهال می گردد . کروناویروس انسانی از نظر آنتی ژنیک در دو استرین 22q E و DC43 قرار دارند . البته این دو استرین شامل کوروناویروس های حیوانی (حیوانات اهلی و جوندگان) نیز می گردد . ضمناً یک گروه آنتی ژنیک جداگانه ای نیز از کوروناویروس ها وجود دارد (Avian Associated Bronchitis Virus) که در پرندگان بویژه در مرغ عفونت تنفسی ایجاد می کنند . حتی در یک گروه مشخص آنتی ژنیک مثلاً 22q E تمایزات آنتی ژنیک قابل توجهی ملاحظه می شود . بنابراین بروز واکنش متقاطع بین بعضی استرین های انسانی و حیوانی وجود دارد .

کرونا ویروس عامل بیماری سارسکرونا ویروس عامل بیماری سارس بنابراین ویروس عامل سارس ( h MPV ) جدیدترین استرین از کوروناویروس ها است (2و3) . با تلاشهای بین المللی انجام گرفته سکانس ژنومی آن به طور کامل تعیین گردیده است (8) . اطلاعات نسبتاً کمی در رابطه با پاتوژنیسیته کوروناویروس ها در انسان موجود است . کوروناویروس های شضناخته شده نسبت به سلولهای اپی تلیال مجاری تنفسی و گوارشی گرایش دارند . عفونت های کوروناویروس ها احتمالاً در بدن میزبان شبیه ویروس هپاتیت موشی منتشر می شود .

تجربیات آزمایشگاهی نشان میدهد که سلولهای مژه دار تراشه ی آلوده با این ویروس به تدریج ضربان های خود را از دست داده و از بین می روند . ممکن است این پدیده در ایجاد بیماری توسط این ویروس ها در بدن انسان نیز نقش داشته باشد . به طور کلی موش بزرگ آزمایشگاهی و مرغ دو مدل مناسب برای مطالعه ی بیماری های تنفسی مربوط به کوروناویروس ها محسوب می شوند . کوروناویروس ها باعث سه گروه اختلالات تنفسی ، گوارشی و نورولوژیک می شوند هر چند شواهد علمی دال بر شیوع اختلالات نورولوژیک ناشی از عفونت های کوروناویروس ها وجود ندارد . کوروناویروس ها حدود3-2 ساعت شرایط محیطی را تحمل کرده وفعال باقی می مانند . در آزمایشات تکمیلی جهت اثبات ارتباط این ویروس با علایم بیماری سارس که در هلند صورت گرفت ، محققین ویروسص کشت شده در سلول کلیه ی میمون سبز آفریقایی Vero cell را به سه گروه میمون تزریق نمودند .

گروه اول فقط ویروس کرونا ، به گروه دوم ویروس متاپنومونیای انسانی metapneumovirus که تصور می شد در ایجاد بیماری نقش دارد و به گروه سوم ، ابتدا ویروس کرونا و سپس ویروس متاپنومونیا تزریق شد . نتایج این بررسی نشان داد که میمون های گروه اول علایمی کاملاً شبیه سارس در انسان را نشان میدهند و بررسی پاتولوژی بافت های این حیوانات نیز شبیه علایم در انسان ولی گروه دوم یک رینیت ساده داشتند . گروه سوم نیز مانند گروه اول بوده و حضور ویروس دوم سبب تشدید بیماری نشده بود . نتایج این بررسی اثبات نمود که ویروس جدید عامل سارس می باشد و SARS Coronavirus نامیده شد .

درمان بیماری سارس

1- درمان پوشش دهنده ی میکروبهای قوی مثل نسل سوم سوفالسپورین ها به همراه یک اریترومایسین که طیف وسیعی را می پوشاند .

2- درمان ضد ویروسی با توجه به تابلوی بالینی بیمار ( مانند استفاده از ریباویرین ) .
3- درصورت تشخیص SARS شروع استرئید همراه با اکسیژن در درمان کافی با مایعات در صورت سالم بودن قلب و کلیه ها .
4- بستری شدن در بخش عفونی بیمارستان و تحت نظر بودن
5- کنترل علایم حیاتی
6- CHEST X-RAY
7- تست سرولوژی در سه هفته بعد از ابتلاء به بیماری
8- استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی

یافته های آزمایشی

در اوایل بیماری تعداد لنفوسیت ها کاهش می یابد . تعداد کل گلبوبهای سفید طبیعی یا کمی کاهش نشان می دهد . در مرحله ی حاد بیماری سارس بیش از نیمی از بیماران کاهش گلبولهای سفید و پلاکت ( 50000 –150000 ) دارند . در مراحل اولیه ی بیماری میزان آنزیم کراتین فسفوکیناز (cpk ) افزایش می یابد ( تا 3000 واحد در لیتر ) . ترانس آمیناز های کبدی 2 تا 6 برابر میزان طبیعی می باشد .

یافته های رادیولوژیک

در ریه پنومونی موضعی که توسعه یافته وبصورت لکه های بینابینی است می توان مشاهده نمود . در برخی از بیماران و در مراحل پیشرفته می توان نواحی سفت شده را در ریه مشاهده کرد .

تشخیص آزمایشگاهی :

تشخیص آزمایشگاهی ویروس عامل سارس و تأیید نهایی آن توسط آزمایشگاه های معتبر وابسته به سازمان بهداشت جهانی انجام می گیرد . آزمایش نمونه های آلوده به این ویروس و تشخیص آن تجهیزات ویژه ی آزمایشگاهیBL-3 ) ) نیاز دارد که متأسفانه اکثر کشورهایی که در معرض خطر آلودگی قرار دارند فاقد آن می باشند . به همین دلیل W HO به کلیه ی کشورها توصیه کرده حداقل در سطح ملی یک آزمایشگاه (BL-3 ) را جهت ایزولاسیون ویروس از نمونه ی بیماران و تشخیص آن بوجود آورند . این ویروس بر روی سلولهای VERO و FRhk-4 تغییرات سایتوپاتیک ویژه ای ایجاد می کند . در تصاویر میکروسکوپ الکترونی نمونه های بالینی ویروسهایی با ظاهر کرونا ویروس دیده شده اند که همین یافته ها با روش ایمنوفلورسانس IFA تأیید شده اند و نمونه ی انتی سرم های اختصاصی ضد (Transmissble Gostroenteritis Virus ) ، ( Feline Infectious Virus ) Murine Hepatitis Virus) ) و 229E (کوروناویروسهای انسانی ) مانع از رشد این کوروناویروس جدید شده اند . تشخیص سارس بر اساس سابقه ی بیمار و تابلوی بالینی آن انجام می شود . تست های آزمایشگاهی گوناگونی برای تأیید یا رد موارد مشکوک یا محتمل وجود دارد که عبارتند از :

1. تست آنتی بادی

تشخیص آنتی بادی های اختصاصی (I gM / IgA ) در نمونه ی سرم بیماران ( یک روز پس از بروز علایم ) بوسیله ی تست الایزا قابل انجام است در برخی بیمارن آنتی بادی های اختصاصی 14 تا 21 روز پس از بروز علایم تشخیص داده شده است . استفاده از آزمایش ایمنوفلورسانس I gM)) 10روز بعد از شروع بیماری توانسته اند در سلولهای VERO آلودگی را تشخیص دهند . این آزمایش قابل اعتماد بوده ولی به ملزومات زیادی (ویروس زنده در کشت سلولی ) نیاز دارد .

2. آزمایشهای مولکولی RT-PCR

به کمک RT-PCR می توان مواد ژنتیکی کرونا ویروس ها را در نمونه های مختلف مثل خون ، مدفوع و ترشحات تنفسی تشخیص داد . به این منظور پرایمرهای اختصاصی توسط مراکز مختلف تراحی شده اند .

3. کشت سلولی

ترشحات تنفسی و خون بیماران مشکوک به SARS را می توان به کشت سلولی (VERO) تلقیح

و در صورت رشد ویروس آنرا تشخیص داد که بصورت اثرات سایتوپاتیک دیده میشود . نتایج مثبت حاکی از آن است که بیمار مورد نظر اخیراً با کروناویروس آلوده شده است . ولی نتیجه ی منفی دلیل بر این نمی باشد که بیمار از نظر SARS منفی است . نتایج منفی بر اساس نتیجه تست آزمایشگاهی تفسیر نمی شود ، بلکه با توجه به ملاحظات بالینی وبا این فرضیه که آلودگی ممکن است پس از نمونه گیری صورت گرفته باشد ، بررسی خواهد شد . نتیجه ی منفی آزمایش یک بیمار مبتلا به SARS ممکن است یک منفی کاذب باشد . بیمار ممکن است با کوروناویروس جدید آلوده نبوده و سایر عوامل عفونی دیگر ( ویروسها،باکتریها و …) منجر به بروز اختلالات تنفسی و پنومونی شده باشند . ممکن است نمونه گیری در زمان مناسب (یعنی زمانی که ویروس و یا مواد ژنیتیکی مربوطه در نمونه آزاد می شوند ) انجام نشده باشد . بسته به نوع نمونه (خون ، ترشحات تنفسی و یا مدفوع ) ویروس ویا آنتی ژنهای آن تنها در زمان خاصی در آن آزاد می شود .

سه سؤال اساسی زیر از افراد مشکوک احتمالی ضروریست :

1. تب بالای 38 درجه
2. هرگونه بیماری تنفسی
3. تماس نزدیک با فردی که دارای علایم فوق باشد.
در ضمن کارکنان هواپیماهای مسافری و همچنین تمام کارکنای که به نحوی در ارتباط با این افراد میباشند ضمن مطلع بودن از موارد مشکوک آنها را به مسئولین بهداشتی فرودگاه ویا مراکز درمانی معرفی نمایند . مسافرینی که دارای علایم اشاره شده هستند باید تحت نظر قرار گرفته و توسط پزشک معاینه شوند .دستورالعملهای مراقبتی جهت مسافرین شامل مراقبتهای بهداشتی و کنترل شیوع بیماری است ، این افراد در صورت مشاهده ی بیمارانی با علایم فوق باید ضمن جداسازی بیمار و ارائه ی ماسک و امکانات بهداشتی لازم کادر پزشکی فرودگاه و مسئولین بهداشتی مربوطه را مطلع سازد .

 گسترش بیماری سارس در جهان گسترش بیماری سارس در جهان

گردآورنده : دنیاها،دانشنامهٔ فارسی | www.donyaha.ir

دیدگاه تان را بنویسید !

تصویر تصادفی